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公立醫院內部控制存在的困難及對策

2016-10-27

公立醫院是我國醫療服務最主要的提供者,建立健全醫院內部控制體系,不僅是政府和社會對公立醫院的監管要求,也是公立醫院保證安全、穩定、高效地為公眾提供醫療服務的基礎。自《行政事業單位內部控制規范(試行)》頒布以來,雖然眾多公立醫院已經著手開展內部控制體系建設工作,取得了一定成效。為進一步了解醫院內部控制建設推行中的困難和問題,我們調研了60余醫療機構管理人員,對遇到的主要困難進行分析,提出解決對策。

   

1.部分醫院領導對內部控制重視程度不夠,認為內部控制不利于醫院快速發展,員工對內部控制也有不理解情況,如何解決這個問題?

隨著國家醫療衛生改革的推進,醫院需要不斷地提升管理水平,增強核心競爭能力。內部控制是醫院管理水平提高的重點和關鍵措施。在推行內部控制過程中,醫院領導重視程度不夠時,可通過以下三個方面逐步取得領導的支持和員工的理解。

一是要提高領導意識。《會計法》和《內部會計控制基本規范》(財會[2001]41號)均規定,單位負責人是單位財務與會計工作的第一責任主體,對本單位財務會計報告的真實性、完整性以及內部控制制度的合理性、有效性負主要責任。

二是要認真學習內部控制相關規范,加強培訓宣傳,讓領導和員工深刻認識內部控制的作用。醫院可通過建立良好的內部控制體系,實現對權力的制衡、監督,提高決策的民主性、科學性,保證財務收支真實、合法、效益,維護資產管理安全完整,防止損失、濫用和毀壞等不良行為發生。同時,制定良好的制度并加以有效實施,能夠強化風險防控能力,達到抑制及至消除腐敗現象的目的,也能保護員工和崗位的安全。

三是要轉換觀念。內部控制不是要把事情管死,而是要解放管理者,推動單位良性運營。內部控制在很大程序上可優化流程,并借助信息化手段,不斷提高醫院工作效率,有效促進醫院的發展。

 

2. 如何設置內部控制的牽頭部門?

醫院內部控制是指醫院為實現控制目標,通過制定制度、實施措施和執行程序,對經濟活動的風險進行防范和管控。目前,在《行政事業單位內部控制規范》(財會〔2012〕21號)等文件中均未明確內部控制的牽頭部門。各醫院可以單獨設置內部控制職能部門或者確定內部控制牽頭部門,負責組織協調內部控制工作。同時,應當充分發揮財務、內部審計、紀檢監察、政府采購、基建、資產管理等部門或崗位在內部控制中的作用。

 

3.內部審計是內部控制有效運行的保證。但目前各醫院的內部審計獨立性不足、層次不高等,如何有效地發揮內部審計在內部控制管理中的作用。

內部審計是內部控制完善與否的晴雨表,內部審計有利于內部控制的自我評價,實時監督,保證內部控制的有效運行。

第一,要明確內部審計部門的責任和權限,理清內部審計和內部控制的關系。內部審計是內部控制的再控制,是內部控制的環境因素。在實際操作中,要明確內審角色定位,內部審計不能負責內部控制的建設工作,不能既當裁判員,又當運動員。   

第二,要提高內部審計機構層次,強化其權威性和獨立性。只有內部審計的獨立性和地位提高了,才能更好地監督醫院內部控制的正常運行,才能更好地履行內部審計改善經營管理的職能。

第三,內部審計要對醫院內部控制開展定期和不定期進行各項審計,并對醫院的內部控制制度設計的效果及其實施的有效程序作出評價,發現問題及時糾正,做到內部控制有效落地。

第四,將內部審計的監督工作,從事后審計向事中審計及事前審計轉移,防患于未然。目前,大部分醫院的內部審計都是事后審計,主要起監督作用,隨著內部控制體系的完善,內部審計將對內部控制的全過程進行全方位的監督和評價,它的作用將更多的體現在事前預防和事中控制。內部審計應能及時發現各個環節存在的問題,把風險降到最低程度。

五是要重視內部審計在內部控制評價中的作用。內部審計可以通過對醫院內部控制的有效性進行評價,發揮日常監督的專業特長,并與外部審計配合,內外聯動,發揮內部審計對內部控制的日常評價作用,提高內部控制制度的遵從性,促進醫院內部控制管理的有效性。

   

4. 內部控制風險點的重要程度如何界定?

內部控制很重要的一點是通過風險評估,梳理出各關鍵環節的風險點和控制點,并對風險點采取相應的控制措施。而風險控制點是指:“在某一特定的內部控制管理過程中,任何一個失去控制并且不一定產生不可接受的內控風險的環節或步驟。”也就是說,風險控制點是指那些能控制風險因素的任何流程操作環節、步驟或過程。這種控制是根據醫院良好的業務規章制度、流程管理規范崗位操作標準等而設置的。

通常來講,醫院內部控制風險點的重要程度取決于醫院負責人對風險的容忍度。各醫院可結合醫院的實際情況,選擇適合醫院的方式,比如問卷調查等方式對內部控制風險點的重要程度進行界定。

如果做得更細,可以從風險發生的可能性和影響程度兩個維度,對風險的重要程度進行量化。一是對風險發生的可能性評級,根據風險發生的概率,分為不太可能發生、有可能發生及非常可能發生三個等級。二是對對風險損失的影響程度評級。可以根據醫院經濟規模大小,比如確定1萬元以為一般損失,1萬到10萬元為重要損失,10萬元以上為重大損失。將兩個維度相結合,不大可能發生且影響程度較小的,是一般風險;非常可能發生且對醫院經濟活動產生重大影響的,則是重大風險。

  

5.具體業務:如何加強高值耗材的內部控制建設?

在醫院的日常醫療活動中,高值醫用耗材支出已成為除藥品之外的又一占較大比重的支出項目,醫院高值醫用耗材的品種越來越多樣化,其性能也在不斷完善,促進了醫療技術的發展,同時也為醫院的耗材管理工作帶來了若干問題及新的考驗。加強高值耗材的內部控制建設,有利于促進醫院的精細化管理。開展醫院高值耗材內部控制建設應該重點關注以下幾個方面:

一是建立全面的內部控制的制度。結合醫院的實際情況,制定和完善高值耗材管理制度:規范高值耗材請購、審批管理、采購、領用、收費流程、追溯管理等,不同流程和環節既相互協作,又互相制約,不相容職務相互分離。

二是全面梳理業務,明確風險點和控制點。高值耗材使用管理的幾個關鍵環節是:準入控制、品種管理、資證和效期管理、采購價格管理、驗收管理、使用收費和使用合理性評價等。(1)準入管理:由于高值耗材的專業性強,可在醫院成立專門的高值耗材管理委員會,由相關職能部門、臨床專家、主管領導等組成,對于新增品種從技術可行性、臨床需求、管理要求等多方面進行論證,確認新的耗材是否能進入醫院。準入后,要結合高值耗材年度計劃、科室需求、結合合同情況開展。 (2)采購管理:經批復需要采購的高值耗材,凡在政府集中招標采購目錄范圍內的,執行政府集中招標采購結論。目錄范圍外的產品應選擇適宜方式進行采購,大宗高值耗材采購應采用公開招標的形式進行。高值耗材一般直接進入人體,要同臨床應用信息、患者收費情況相關聯,加強追溯管理。要采取不同的采購方法,最大限度的降低采購成本。通過合理的采購流程控制,實現低價格、高質量的采購理念。(3)驗收管理:在驗收環節,要嚴格按照不相容職務相分離的原則,加強材料數量和質量環節的驗收管理,加強對高值耗材質量的監管。

三是流程梳理后,借助信息化工具,確保內部控制的有效落實。各醫院可結合ERP系統的實施,建立和完善高值耗材信息管理系統,將高值耗材的準入,質證管理、采購流程、驗收管理、應用到患者、收取耗材費用等各流程處理過程均納入信息系統管理并且實現數據共享,對高值耗材實施全程追溯管理。在實施過程中要確保不相容崗職責相分離、崗位授權清晰等。確保每種高值耗材從申請進入醫院到應用于患者,甚至最終處置都在信息系統的管控之下,真正實現全程追溯管理。同時各醫院可利用條碼技術對高值耗材進行雙向條碼追蹤管理,實現高值耗材的可追溯性,加強患者使用的高值耗材的全過程管理。

當然,醫院在梳理高值耗材內部控制建設中,還要關注高值耗材的年度采購計劃的制定、結算、高值耗材采購價格和使用情況的公示制度、供應商的評價、對高值耗材全流程的監督和改進等,通過過程的持續改進和監督,建立科學合理的高值醫用耗材醫院財務管理內控制度。

     

 6.問題:如何實現醫院內部控制信息化,讓醫院的的內部控制快速有效地落地?

《行政事業單位內部控制規范》提出:單位應當充分運用現代科學技術手段加強內部控制。要將經濟活動及其內部控制流程嵌入單位信息系統中,減少或消除人為操縱因素,保護信息安全。在實踐中可從以下幾個方面著手:

 一是要結合HRP和其他信息系統一起實施。在實現內控信息化的過程中,可選擇了 HRP(醫院資源計劃)等系統進行相關的信息處理。這是因為 HRP系統立足于有效整合醫院資源(包括采購、銷售、財務和人員)等,對內控流程融入HRP系統中,實現每一環節的控制。

二是建立良好的信息化環境。在使用信息系統落實內部控制時,管理者應將管理思想與信息化有機結合,盡可能地減少人為因素的影響,充分重視和支持信息化所帶來的管理變革,盡可能改變現狀以適應系統。同時,管理者應該帶頭操作系統并服從系統控制,不隨便破壞系統控制的規定。

三是利用風險分析流程,扎實推進標準化工作。在實施過程中要充分調研實際業務,收集業務信息,做好主數據標準化、業務流程及崗位職責標準化等。要真正做到管理制度化、制度流程化、流程崗位化、職責表單化、表單信息化。

四是要培養內控信息化人才。要實現內控信息化,人才培養也是關鍵環節之一。各單位還要培養一大批既懂內控、又懂信息系統,既了解熟悉應用控制、又了解熟悉一般控制,既熟悉業務流程、又清楚關鍵控制的人才。

 

醫院內部控制體系建設是一項復雜的系統工程,需要醫院管理者和全體職工的共同努力,各醫院要根據自身的實際情況,提高對醫院內部控制的意識,不斷完善醫院的內部控制,讓內部控制體系起到提高風險防范能力和經營管理水平的作用,促進醫療事業可持續、健康發展,從而維護正常的社會主義醫療秩序和社會公眾利益。



   
  
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